ثبت نام پزشک در کلینیک تخصصی دیابت یاس

پزشکان محترم جهت ثبت نام فرم زیر را تکمیل نمایید.

اگر اطلاعات کاربری دارید جهت ورود به سیستم کلیک نمایید

نام *

نام خانوادگی *

تخصص *

کد ملی *

شماره موبایل*

شماره نظام پزشکی *

استان محل مطب *

شهر محل مطب *

آدرس مطب *

آدرس محل سکونت

تلفن مطب *

تاریخ تولد

نام پدر

شماره شبا *

کد امنیتی

جهت عقد قرارداد اولیه و ثبت نام در سایت فیلدهای ستاره دار الزامی می باشد.

جهت امضای قرارداد و ایجاد تراکنش های مالی همه فیلدها را وارد نمایید.